Lugar y fecha
Señor (Indicar funcionario competente)
___________________, identificado con _______________, con domicilio a efectos de notificaciones en _________________, ante usted respetuosamente me presento y expongo:
Que en virtud del presente escrito de denuncia, pone de manifiesto a esta Administración los siguientes hechos:
En virtud de lo expuesto, y de acuerdo con el articulo 105 de la Ley 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
SOLICITO:
Que previo a las oportunas comprobaciones, se proceda a iniciar el procedimiento de ___________, para corregir y evitar en los sucesivo los hechos mencionados.
Firma.